Você sabia que mais de 25% da população é beneficiária em planos de assistência médica privados no Brasil, de acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) até março deste ano? Isto contempla cerca de 49 milhões de brasileiros que buscam tratamento de saúde fora da rede pública e que devem estar atentos às novas decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a cobertura dos planos no país.
Isto porque, nesta quarta-feira (8), a Segunda Seção do STJ alterou para o modelo taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – lista (estabelecida pela ANS) de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer.
A decisão debatida pelo tribunal deveria decidir entre o rol exemplificativo e o taxativo. Na primeira opção, caso um tratamento médico não constasse na lista base de procedimentos da ANS, isso não implicaria que a sua prestação não pudesse ser exigida pelo segurado. Já no modelo taxativo, a operadora de saúde não é obrigada a arcar com tratamentos fora do rol. Ou seja, a partir de agora, os planos de saúde não serão obrigados a cobrir procedimentos que não estejam previamente listados pela ANS.
A alteração para o modelo taxativo, de acordo com o ministro relator da proposta, Luis Felipe Salomão, seria a favor da proteção dos beneficiários, que poderiam se prejudicar financeiramente caso os planos tivessem que bancar procedimentos fora da lista.
Há exceções….
A decisão aprovada pelo do STJ permite que as seguradoras se isentem de cobrir os tratamentos que não estejam na lista da ANS caso exista, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já listado no rol. Além disso, também há a possibilidade de o contratante optar por uma cobertura ampliada com a sua seguradora, ou negociar um aditivo para inclusão de procedimentos “extras”.
O último caso excepcional para cobertura é quando há a necessidade de tratamentos especiais indicados pelo próprio médico do paciente, desde que haja comprovação da eficácia do procedimento, recomendações de órgãos técnicos para realização do tal e que ele seja aprovado pela Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.
A votação no tribunal foi de seis votos a favor do caráter taxativo do rol, contra três para o exemplificativo. O assunto despertou polêmicas e organizações se manifestaram em prol da manutenção do rol exemplificativo, afirmando que a mudança poderia prejudicar pessoas que dependem de tratamentos específicos, como crianças com deficiência.
“A natureza relativa ao rol não deve ser analisada sobre o prisma do tratamento prescrito para esta ou aquela doença, sob pena de permitirmos o cometimento de mais injustiças – como as que sofreram até que recentemente os muitos beneficiários portadores do transtorno do espectro autista (TEA), que tiverem a respectiva cobertura negada pelas operadoras sob fundamento de ausência de previsão naquele Rol”, comentou a ministra Nancy Andrighi durante o julgamento.
Junto aos ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro, que se posicionaram contrários ao modelo taxativo, a jurista ainda afirmou que a natureza exemplificativa do rol não levaria à obrigatoriedade de cobertura de todo e qualquer tratamento e, portanto, não implicaria a concessão de benefícios a uns em detrimento de outros. Na verdade, permitiria que todos pudessem receber os benefícios a que fazem jus em virtude da lei e do contrato assinado.
O que está na lista atualmente?
A ANS define o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de acordo com cada tipo de assistência de saúde, estabelecendo a cobertura obrigatória para todo os planos contratados a partir 1999 – ou àqueles contratados anteriormente a esta data e adaptados. De acordo com a ANS, o primeiro Rol foi definido pela Resolução CONSU nº 10, de 1998, e seguiu com atualizações até a Resolução Normativa n°465, de 2021.
Confira aqui quais procedimentos fazem parte das coberturas obrigatórias.
A lista contem mais de 3 mil procedimentos e é periodicamente revisada. O prazo de atualização periódica foi reduzido de dois anos para seis meses com a decisão de mudança para o rol taxativo. É importante também destacar que qualquer cidadão pode apresentar propostas de revisão através da plataforma FormRol Web.
